АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому		
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Были ли Вы судимы, когда и за что 

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  

10. Паспорт или документ, его заменяющий  
(серия, номер, кем и когда выдан)

11. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе:  

12. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

“		”		20		 г.	Подпись